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検査結果*	陰性　 キャリア　 陽性
検査機関名*
検体の種別*	血液　 粘膜
検査年月日*
性別（任意項目）	オス　 メス
検査時年齢（任意項目）	才
ＤＭ症状の有無(その場合発症年齢も)、生存か死亡か*	生存　 死亡　　　 ＊発症年齢才
登録団体(JSV、PD、SVJ、JKC、その他)（複数選択可）（任意項目）	JSV　 PD　 SVJ　 JKC その他
血統名(公開はしません)（任意項目）
両親犬の血統名(公開はしません)（任意項目）	父犬 母犬
その他（任意項目）
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